正常情况下,受精卵会由输卵管迁移到子宫腔,然后安家落户,慢慢发育成胎儿。但是,由于种种原因,受精卵在迁移的过程中出了岔子,没有到达子宫,而是在别的地方停留下来,这就成了宫外孕,医学术语又叫异位妊娠。9
微创技术应用于妇科子宫肌瘤手术,是医学的又一大进步,目前在发达国家已广泛应用,是子宫肌瘤的首选手术方法。 子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的一种良性妇科疾病肿瘤。多见于30-50 岁女性,其中以40-50岁发生率最高,占51.2% -60%;据估计35-50岁年龄妇女约20% -25%,患有子宫肌瘤。 子宫肌瘤的治疗应根据患者的年龄、症状、肌瘤大小、生育情况及全身健康状况等进行全面考虑后再作决定。 期待疗法一般肌瘤小于妊娠8周,无明显症状,无并发症及无肌瘤变性,或近绝经期妇女子宫小于妊娠12周大小,月经正常,无压迫症状者,可采取期待疗法,暂时观察。坚持每3-6个月复查一次,即在临床及影像学方面实行定期随访观察,一般在绝经后肌瘤可逐渐萎缩。但应注意,绝经后少数患者子宫肌瘤并不萎缩反而增大,故应加强随访。在随访期间发现肌瘤增大、生长迅速者,粘膜下肌瘤或怀疑肌瘤变性者,或症状明显、合并贫血者,应考虑手术治疗。 肌瘤剔除术 主要适用于45岁以下,尤40岁以下,希望保留生育功能的患者。无论浆膜下、肌壁间,甚至粘膜下肌瘤均可行肌瘤剔除术,保留子宫。粘膜下肌瘤可经宫腔镜手术切除,宫腔镜手术患者痛苦小,术后恢复快,甚至可在门诊进行手术。脱出至阴道内的带蒂粘膜下肌瘤可经阴道切除。浆膜下、肌壁间肌瘤可行腹腔镜微创下肌瘤剔除术。 全子宫切除术对年龄较大、症状明显、无继续生育要求的子宫肌瘤患者应作全子宫切除术,年龄在50岁左右可保留一侧或两侧正常卵巢以维持其内分泌功能。全子宫切除手术可通过电视腹腔镜、经阴道或开腹进行。经腹腔镜或经阴道手术对患者创伤小,恢复快,几乎不留疤痕,住院时间短,是目前妇科手术发展的趋势。 该技术使用冷光源提供照明,将腹腔镜镜头(直径为3-10mm)插入腹腔内,运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统,并且实时显示在专用监视器上。然后医生通过监视器屏幕上所显示患者器官不同角度的图像,对患者的病情进行分析判断,并且运用特殊的腹腔镜器械进行手术。手术时,只需要在患者腹部打开3个0.5~1cm的小孔。恢复后,仅在腹腔部位留有1-3个0.5-1厘米的线状疤痕,只有钥匙孔大小,可以说是创面小,痛楚小的手术。 微创手术是目前治疗子宫肌瘤最有效的方式,医生在病人的腹部隐蔽处开3个5毫米大小的小切口,然后放入腹腔镜。通过连接腹腔镜的电视监视屏,可清晰地观察经过放大的腹腔内的情况,然后操作留在病人体外的设备进行治疗。手术不需开腹,创伤小,病人恢复快,这样就不会降低病人自身的免疫力,不容易发生感染,也不会发生腹腔或盆腔粘连,并能保全女性子宫等生殖器官的完整性,能保全女性的生育能力及和谐的夫妻生活
宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasias,CIN)是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌,反映了宫颈癌发生中连续发展的过程,即由宫颈不典型增生(轻→中→重)→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的一系列病理变化。CIN已被国内外病理学者和妇科肿瘤学者所接受。简介宫颈不典型增生 (dysplasia) 是指宫颈上皮细胞部分或绝大部分被不同程度的异型细胞所替代已被公宫颈上皮内瘤变认为宫颈癌癌前病变的宫颈不典型增生,可发生于宫颈外口附近的移行区或宫颈管内膜。曾有不同的名称,如间变(anaplasia)、核异常(dyskargosia)、不典型基底细胞增生过长(atypical basal cell hyperplasia)、不典型化生(atypical metaplasia)及结构不良不典型增生等。1966年Govan等采用不典型增生的名称,1975年WHO规定统一名称为宫颈不典型增生,1978年全国第1次宫颈癌协作组会议上决定采用此名称。1988年Bathasda会议统称CIN。宫颈湿疣 是指人乳头瘤病毒感染(HPVⅠ)所致的宫颈病变Meisels等首先研究了宫颈湿疣样病变的问题Coppleson曾认为与HPVⅠ有关的亚临床湿疣(SPI)具有潜在恶变的能力,应视为与CIN相关的最早期病变。宫颈原位癌 (carcinoma in situ) 是指不典型增生的异型细胞扩展到鳞状上皮的全层。Broder(1932)首先提出了“宫颈原位癌”的概念,亦曾用很多名称如隐蔽性癌(incipient cancer)、浸润前癌(preclinical cancer)非浸润癌(non invasive cencer)上皮内癌(intraepithelial cancer)、临床前癌(preclinical cancer)及“Bowen”病等1961年国际妇产科联盟(FIGO)将原位癌列为宫颈癌分期中的O期。宫颈腺上皮内瘤变 (cervical intraepithelial glanduIar neoplasia,CIGN) 过去研究甚少,定义尚不明确,近年由于宫颈腺癌的发病增加,引起了人们的重视。Gloor和Hurlimann(1986)建议采用宫颈腺上皮内瘤变这一名称,与鳞状上皮内瘤变相仿,亦包括腺性不典型增生和原位腺癌。有学者描述腺性不典型增生是介于正常宫颈管腺上皮和腺原位癌之间的腺上皮病变,认为原位腺癌是浸润性腺癌的癌前病变。流行病学 在宫颈癌高发区普查发现HPV、宫颈不典型增生原位癌和浸润癌的高峰年龄分别为25~29岁、宫颈上皮内瘤变30~34岁、40~44岁和45~54岁,各年龄组之间相差5~10年,浸润癌与HPVI和非典型增生组的年龄各相差20~25年及10~15年Coppleson(1992)收集文献资料不典型增生的高峰年龄为30~39岁,原位癌的平均年龄为35~42岁。瑞士报道原位癌的高峰年龄为30~39岁,平均年龄为37岁。Kolstad等发现原位癌的发病年龄有左移现象,提前3~10年。在一组150例CIN报道中,中位年龄偏高,为43岁,其中CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ级分别为44.8岁43.8岁和47.7岁这可能与普查工作的开展、被检人群年龄构成比的不同及HPV感染率上升等因素有关。病因人类乳头状瘤病毒感染 随着人类乳头状瘤病毒(HPV)感染与下生殖道关系研究的不断深入发现HPV感染与子宫颈癌前病变的发生有着一定的关联HPV感染作为一种特殊类型的性传播疾病是子宫颈上皮内瘤样病变发生的病因宫颈上皮内瘤变。分子生物学及流行病学研究表明人类乳头状瘤病毒有致癌性。HPV根据其致癌性不同可分为不同类型:HPV16,18,45,56为高危型HPV31,33,35等11种为中危型,HPV6,11,26等8种为低危型。CINⅠ及亚临床HPV感染常为HPV6,11型,CINⅢ80%为HPV16型感染 子宫颈重度不典型增生其细胞内染色体常伴有HPV基因的整合,从而启动E1、E2基因,导致病毒基因在宫颈上皮内的表达,其后E6、E7基因编码合成多功能蛋白从而干扰细胞生长在16、18型高危的HPV感染者起着重要的细胞癌变作用高危型HPV E6蛋白可与肿瘤抑制基因p53结合,导致p53降解,E7基因产物是一种核磷酸蛋白与肿瘤抑制基因retinoblastoma基因(PRb)产物结合导致其功能灭活,从而影响其抑制细胞生长的作用。其他因素 (1)吸烟:吸烟与宫颈上皮内瘤样病变的发生有一定关系,其降解物尼古丁与致肺癌类似的宫颈刺激性,在宫颈上皮内瘤样病变的发生中起重要作用。 (2)微生物感染:淋球菌、单纯疱疹病毒(HSV)、滴虫感染可增加对HPV的易感性,从而与宫颈上皮内瘤样病变的发生有关。宫颈上皮内瘤变 (3)内源性与外源性免疫缺陷:免疫缺陷病毒的感染可致CIN的发生增加,如Hodgkin病、白血病、胶原性血管病与HPV感染性疾病发生有关。发病机制宫颈不典型增生 鳞状上皮不典型增生细胞既具有异型性,又保持分化能力。镜下特点为:①细胞核增大、深染,大小形态不一;②染色质增多粗大;③核浆比例增大;④核分裂增多;⑤细胞极性紊乱至消失。根据细胞异型程度及上皮累及范围,宫颈不典型增生又分为轻、中、重三度(或三级)。宫颈上皮内瘤变 (1)轻度不典型增生(或称Ⅰ级):细胞异型性轻,异常增生的细胞仅限于上皮层的下1/3,中、表层细胞正常。 (2)中度不典型增生(或称Ⅱ级):细胞异型性明显,异常增生的细胞限于上皮层的下2/3未累及表层。 (3)重度不典型增生(或称Ⅲ级):细胞异型性显著异常增生的细胞占据上皮内2/3以上或达全层。宫颈湿疣 组织学上分3类:①外生型,镜下呈乳头状生长;②内生型,上皮向间质内生长;③扁平型,最为常见,缺乏上述二型的特点,但细胞具有不典型改变易误认为CIN。 Meisels等曾首先描述的主要镜下特点为: (1)上皮中表层出现挖空细胞,细胞增大核呈现异型性,可见双核或多核,核周胞浆中有不规则的空晕区域,而外周的胞浆致密 (2)棘细胞增生 (3)表层可见过度角化或不全角化细胞。 (4)间质乳头状增生向表面突起。其中挖空细胞是HPVI最典型的表现。1981年该作者又指出挖空细胞是湿疣和不典型增生的主要鉴别点,并详细描述挖空细胞的组织学表现。宫颈原位癌 (1)宫颈原位鳞癌的基本特点:癌细胞仅限于上皮内,基底膜完整,无间质浸润。病理特征为:①细胞排列紊乱,无极性;②细胞核大,核浆比例增大;③核异型性大,染色深浅不一;④异常核分裂象多见,在上皮各层均可发现。宫颈上皮内瘤变 (2)根据发生部位形成3类不同的细胞类型:①大细胞角化型;②大细胞非角化型;③小细胞型。原位癌累及腺体十分常见,仍具有基底膜完整而无间质浸润的特点。原位癌累及腺体是指不典型增生的鳞状上皮细胞向基底部伸展,累及宫颈管黏膜中的腺体颈部,肿瘤边界清晰周围间质无炎性反应,并可见残留的高柱状腺管上皮如累及的腺体明显膨大、变形或互相融合、细胞分化不良时易发生浸润,应予重视,需与镜下浸润鉴别。 (3)由Friedll和Mckay描述的原位腺癌的病理特征为: ①常发生于颈管下段移行带附近。 ②也可局限于一个宫颈管黏膜息肉内。 ③可累及成组的腺体结构或单个腺体呈芽状生长入间质,使腺体呈筛状改变,由上皮细胞构成的乳头亦可穿入腺体内或突出于颈管表面,但并非浸润。 ④原位腺癌由假复层柱状上皮构成(舒仪经等,1995)。CIN分级 (1)CIN根据细胞的异型程度也分为三个级别: ①CINⅠ级:相当于极轻度和轻度不典型增生。 ②CINⅡ级:相当于中度不典型增生 ③CINⅢ级:相当于重度不典型增生和原位癌。 (2)最近有作者提出根据CIN细胞的成熟程度分为三个亚型:①角化型;②非角化型;③小细胞型。认为这一分类将提供一个较完善的使组织病理学和细胞病理学相互联系的形态学基础,并与宫颈癌的致癌机制的设想途径相关(表1)。宫颈上皮内瘤变 CINⅠ:上皮成熟,核异常少,有丝分裂少见图1。未分化的细胞限于上皮深层(下1/3)。有丝分裂象可见,但不多,HPV感染的细胞病理变化在全层上皮均可观察到。 CINⅡ:不典型增生的细胞变化主要在上皮下的1/2或1/3核异常比CINⅠ明显见图2。上皮下1/2可见到核分裂象。 CINⅢ:上皮分化和分层可以缺乏或仅在上皮表层的1/4出现并伴有许多核分裂象(图3,4),核异常可遍布上皮全层,许多核分裂象有异常。 细胞学者、病理学者和阴道镜学者互相沟通可提高三个级别CIN的报告水准。尤其有助于鉴别轻度CIN。临床表现 CIN一般无明显症状和体征,部分有白带增多、白带带血、接触性出血及宫颈肥大、充血、糜烂、息肉等慢性宫颈炎的表现,正常宫颈也占相当比例(10%~50%)故单凭肉眼观察无法诊断CIN,见表2。多数文献报道约半数原位癌患者无临床症状舒仪经(1995)统计172例原位癌,仅5.2%有接触性出血,12.2%有少量的不规则出血,其余无症状李楠等(2001)统计150例CIN中,白带增多和接触性出血者分别占26.0%和20.7%,无症状者占38.0%。 并发症:宫颈上皮内瘤变 不典型增生原位癌常与浸润癌并存。诊断 由于CIN常缺乏典型的临床表现,根据临床检查难以诊断CIN,趋于借助多种辅助诊断方法的联合使用但最后确诊须靠病理检查。宫颈细胞学涂片+宫颈多点活检(碘染肉眼观察VIA或阴道镜下)+颈管刮术已成为CIN和早期宫颈癌普遍采用的综合早诊方法早诊技术方面有较大进展。鉴别诊断 宫颈上皮内瘤变应与正常化生及亚临床湿疣鉴别。 CIN经巴氏宫颈细胞学涂片染色可在显微镜下进行鉴别在细胞学制片中观察单个细胞的改变进行CIN诊断和分级。组织学诊断还可观察到整个组织的其他特征,细胞学评价CIN基于细胞核和细胞质的改变,经常很难判断(图5)。宫颈上皮内瘤变 所有不典型增生细胞核不同程度增大和形态多样是公认的。另一个主要的特点是核深染核染色体分布不均形成团块状有丝分裂象和核仁较少见。表层或中层细胞出现异常核仁多为低度CIN而附基底层和基底层核仁异常则为高度CIN胞浆量和核大小的关系(核浆比例)是评价CIN级别的最重要依据之一核浆比例增高,CIN级别越高同一张细胞学涂片中经常出现各种变化的细胞,包括有诊断争议的细胞需有经验的细胞学专家鉴别。检查实验室检查 1.细胞学检查 自1941年Papanicloaou和Traut创立用阴道脱落细胞学诊断方法以来,长期的临床实践证明此法具有简便易行、经济有效及多次重复的特点,已成为妇科常规检查的重要内容及宫颈癌普查中首选的初筛工具。从临床角度来看以下几点值得重视: (1)诊断的正确率:细胞学阳性确诊率虽达95.4%,但不同作者报道的准确率差异很大(67%~92.6%),且有一定的假阴性和假阳性。检出CIN的假阴性为10%~35%,甚至高达50%(Coppleson,1992)。细胞学诊断的准确性主要取决于以下因素: ①取材部位:是影响涂片质量的关键常规在宫颈外口的鳞柱交界处取材,但因有一定比例的宫颈癌起源于颈管特别是腺癌及绝经前后妇女或宫颈局部治疗后鳞柱交界上移故应重视宫颈管部位的取材。目前主张双份涂片法(即同时取宫颈和颈管涂片)及重复涂片,有助于提高涂片质量和阳性率。有学者报告随机采用宫颈“双取器”及小脚板取材,二者比较结果显示异常细胞检出率有显著差异,分别为85.7%和42.8%“双取器”具有使用方便一次完成双份涂片的优点但在宫颈萎缩时颈管取材困难。上海有采用小戟式刮板的,认为适用于老年患者。有研究发现,常规涂片有80%以上的细胞随取材器被丢弃可见细胞学的取材工具还需改进。 ②加强质量控制提高制片、染色技术及诊断水平:涂片质量差影响诊断的正确性,占40%。液基细胞学几乎保留了取材器上的全部标本,制成的薄层涂片提高了涂片质量,便于阅片观察。 (2)统一诊断标准,应用新的报告方式(TBS):长期以来国内外大多采用传统的巴氏五级分类法,随着细胞病理学的进展,在开阔阴道细胞学诊断范围中逐渐感到巴氏分级法已不能适应疾病的诊断和临床要求。1988年WHO提出应用描述性报告和与CIN一致的报告系统,同年美国国立癌症研究所提出Bethesda系统TBS报告方式在临床实践中正逐步完善此报告系统 (3)宫颈湿疣的诊断:20世纪70年代后期逐渐认识,Meisels(1981)提出不典型湿疣是癌前病变,细胞学检出湿疣的阳性率低普查中湿疣的检出率为3%~4%,Meisels(1992)报告普查中湿疣占3.23%,不典型湿疣占0.57%。湿疣的细胞学形态与CIN相似,其空穴细胞易误认为癌细胞,不典型湿疣常误诊为浸润性角化性癌应予重视,注意识别。湿疣的细胞学特征为: ①核周空穴细胞或挖空细胞 ②角化不良细胞。 ③湿疣外底层细胞。 (4)重视宫颈腺癌的细胞学诊断:多数人认为宫颈腺癌不易早期发现早期诊断大多是在细胞学预示CIN后组织学检查才意外发现。细胞学诊断腺癌的阳性率低,为48%左右,近年报道细胞学的阳性预测值为71%~79%(Laverty,1988),常规刮取宫颈外口及颈管涂片可能会提高腺癌的检出率。 2.涂抹醋酸肉眼观察(VIA) VIA是指宫颈表面涂抹3%~5%醋酸溶液后,无放大条件下肉眼直接观察宫颈上皮对醋酸的反应程度根据醋白上皮的厚薄、边界轮廓和消失的快慢等作判断,20世纪90年代后已用于发展中国家和经济落后地区的宫颈癌筛查Belinson等(2001)报告VIA在宫颈癌筛查中的灵敏度和特异度分别为70.9%和74.3%,此法简便易行,经济有效。 3.碘溶液试验 又称为Schiller试验。是将碘溶液涂在宫颈上观察其染色的部位。正常子宫颈鳞状上皮含糖原,糖原与碘混合后产生深赤褐色或深棕色,不染色为阳性。宫颈炎宫颈癌前病变及宫颈癌的鳞状上皮缺乏糖原或不含糖原,涂碘后不染色,有助于定位异常上皮,识别危险的病变,以便确定该组织检查取材的部位。 子宫颈异常部位确定后应确定其外周及远端的边界。通过上述溶液的应用,阴道镜下通常可识别其病变下极,但偶尔病变可延伸至阴道穹隆。病灶的上缘可用阴道镜观察其鳞柱交界处。其它辅助检查 1.阴道镜检查及阴道镜引导下的活检 (1)阴道镜检查:阴道镜检查是一种简单而有效的诊断子宫颈有无病变的方法,肉眼不能看出的异常上皮及异常毛细血管,通过阴道镜检查可清楚地看到。阴道镜下异常上皮的特征包括: ①细胞和细胞核密度的增加。 ②鳞状上皮轮廓不规则,并伴有特殊的血管变化,表现为点状(punctation)或镶嵌(mosaic)。前者是由于上皮内扭曲或弯曲的毛细血管斜行达表面,后者是由于血管扩张,排列成蜂窝状,内上皮岛分开而成 ③白色上皮是CIN的第一特征,在上皮表面有一层厚的角化蛋白。 阴道镜检查能进一步帮助发现病变部位,从而指导宫颈部位正确活检,但不能区别原位癌与不典型增生。阴道镜检查结果正确与否与是否全面观察到移行带有关。 (2)阴道镜引导下宫颈活检:子宫颈活检是诊断CIN最可靠的方法,在阴道镜引导下对可疑部位行多点活检是明确CIN诊断的最好方法,取下的活检组织应有足够深度,包括鳞状上皮并有足量的间质组织最好能取到其周围组织。 2.宫颈活检及颈管刮术 CIN和宫颈癌的诊断必须依据宫颈活体组织的病理检查。宫颈上皮内瘤变 宫颈活检时需注意以下几点:①宜在碘染VIA或阴道镜下进行多点活检,分别标记送病检;②取材包括病灶及其周围组织;③咬取宫颈上皮及足够的间质组织;④临床或细胞学可疑时应重复取活检或切取活检。 颈管刮术(ECC):刮取颈管内膜组织送病理检查有助于明确颈管内有无病变和CIN或癌是否累及颈管,但是否作为常规检查目前尚无一致意见。颈管刮术的指征为:①细胞学异常或临床可疑的绝经前后妇女,尤其怀疑腺癌时;②阴道镜下病变累及颈管;③细胞学多次阳性或可疑,阴道镜检查阴性或不满意或阴道镜下活检阴性者。 3.宫颈锥形切除 是宫颈癌传统可靠的诊断方法,由于阴道镜的广泛开展,诊断性锥切率明显下降。20世纪90年代国外有几组报道比较阴道镜下活检和锥切活检在诊断CIN和浸润癌中的作用,结果相当(Coppleson,1992)。诊断性锥切指征为: (1)细胞学多次阳性,阴道镜检查正常或看不到全部转化区或阴道镜下活检和ECC阴性者。 (2)细胞学报告与阴道镜下定位活检或颈管刮术结果不符 (3)VIA或阴道镜下活检疑有早期浸润。 (4)级别较高的CIN病变延伸至颈管内 (5)怀疑腺癌者。临床或阴道镜检查可疑浸润癌者为手术禁忌证 4.宫颈环形电切术(LEEP)和大环状宫颈转化区切除(LLETZ) 自20世纪90年代后较广泛地应用于CIN的诊治,故也具有诊断和治疗的双重作用。 相关检查: 红细胞体积指数 红细胞血色指数 葡萄糖治疗治疗原则 近代对CIN的治疗策略是趋于保守,原因为:①CIN和早期癌的综合诊断水平提高;②宫颈癌的发生、发展经历较漫长的时间,有10年左右;③有20%~50%的不典型增生发生逆转或自然消退;④绝大多数CIN病灶局限,保守性治疗一次性治愈率高达90%左右;⑤原位癌的5年生存率为100%。但至今国内外对CIN的处理尚存不少争论。 (1)CINⅠ级及宫颈SPI是否治疗,意见不一。CIN自然转归的研究提示级别低的CIN有高的自然逆转率,多数与低危的HPV感染有关,进展为癌的机会极少,近年认为CINⅠ级是一种不稳定状态,对这些最早的癌前病变应采用随诊观察,不予治疗(Jordan,1989;舒仪经,1995)。反之,不少作者认为CIN患者都应进行处理,而不论其与病毒及分型关系如何,主要从宫颈癌防治角度出发应持积极态度而给予适宜的癌前阻断治疗。 Syrjaen(1987)主张SPI的处理应与CIN相同,医科院肿瘤医院结合文献和自己的经验认为对以下情况可采用保守性治疗:①宫颈湿疣合并CIN;②与高危型HPV(16,1831,33,45…)有关的CIN Ⅰ;③病变范围大又无随诊条件或精神紧张拒绝观察者。必须指出切勿采用过分积极的治疗方案。 (2)对CIN Ⅲ级采用保守治疗,分歧较大:国外文献中报道保守性治疗的失败率较高,Ostergard(1980)报告用冷冻治疗CIN Ⅲ级的失败率达39.0%,Benedet等(1981)报告用冷冻治疗后有浸润癌的发生,故认为CIN Ⅲ级不宜采用冷冻治疗。另有作者研究343例CIN Ⅲ级锥切标本,99.7%的腺体累及深度<3.8mm(Anderson等,1980),这不仅给保守治疗提供了依据,同时又提示治疗需达一定深度,才能得到充分治疗。文献中屡见保守治疗CIN Ⅲ级的报道,一次性治愈率达77%~96%(表3)。 然而鉴于以下原因: ①CIN Ⅲ级进展到癌的机会明显增多,65%以上的重度不典型增生可发展成原位癌,18%~36%的原位癌进展为浸润癌。 ②CIN Ⅲ级常与早期浸润或浸润癌并存,诊断水平的差异可能导致诊断不充分而漏诊。 ③CIN Ⅲ级经保守治疗后需密切随诊,而国内多数患者来自农村,缺乏长期随诊条件等。 因此,对于已无生育要求的CIN Ⅲ级者全子宫切除是最好的治疗选择 宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变 (3)宫颈锥切术用于原位癌的治疗,迄今仍有不同看法,国外较广泛采用,但文献中多数报道锥切术后复发率高于全子宫切除术后。Demopoulos等(1991)报道96例CIN Ⅲ采用宫颈锥切术,切缘阳性率达39.6%,术后8周行子宫切除术,38.5%有残存病灶。Parson(1978)报道锥切后残余或复发癌为3.2%~9.1%。Coppleson等(1992)收集13位作者的资料,术后残存病灶达12%~60%。Chang曾研究172例宫颈锥切后子宫切除的病理标本,发现锥切边缘阳性和残存病灶的发生率,在高度鳞状上皮内病变(HSIL,包括Ⅱ、Ⅲ级)中分别为18.6%和23.3%,残存病变在锥切边缘阳性中的比例显著高于边缘阴性者分别为84.8%和10.1%。可见锥切治疗原位癌是不彻底的,并有遗漏浸润癌的可能。有不少报道传统锥切术(CKC)成功地治疗宫颈原位癌(Mohamed等1997) 综上所述,CIN的治疗也应遵循个体化原则,治疗方法的选择主要取决于CIN的级别、病变范围年龄、生育要求、医疗条件及医师的经验等。总的治疗对策为:对CINⅠ、Ⅱ级,采用冷冻激光等局部治疗;对CIN Ⅲ级,国内以手术切除子宫为主,国外有主张采用局部治疗者。对年轻、有生育要求、病变范围小的CINⅠ级患者可以随访观察而对病变局限、年轻、有生育要求或要求保留子宫的CIN Ⅲ级者可行锥形切除。 局部治疗CIN的效果主要与下列因素有关:①CIN级别,病变大小;②治疗深度;③整个转化区是否被去除;④合并反复或持续HPV感染(尤其高危型HPV);⑤颈管是否受累;⑥治愈标准随诊时间医师经验等。 因此,采用局部治疗需注意以下几点:①治疗前必须详细检查准确诊断,并须排除浸润癌;②治疗前应做ECC检查;③月经干净后5~7天后进行;④宜在碘染、VIA或阴道镜直视下治疗;⑤治疗达足够深度,不应少于4mm,治疗范围应包括宫颈的全部病变(以超出病变3~5mm为宜)、整个转化区及颈管下段;⑥治疗后应长期随诊,包括细胞学、阴道镜和病理。 表5CIN常用的治疗方法 (1)冷冻治疗(cryosurgery):冷冻治疗CIN的文献报道较多,CINⅠ、Ⅱ级的治愈率可达90%~97%,而CIN Ⅲ级的治疗效果较差80%~90%,但也有报道达96%(Levine,1985)。Coppleson等(1992)统计15位作者的治疗结果,总治愈率为83.5%其中CINⅡ、Ⅲ级的治愈率分别为91%和77.8%说明随CIN级别的增加治愈率明显下降。 冷冻治疗简易有效冷冻最大的优点就是没有电灼所产生的疼痛治疗深度与电灼一样,也可达3~4mm。不过,少数病人因为需要重复治疗,尤其在行深部治疗时仍会感觉不舒服可能是子宫收缩的结果Richard等人以及其他报道最多的16位作者,都认为用冷冻治疗所有的CIN失败率为1%~8%。其中CINⅠ是零失败率。值得注意的是失败后再次冷冻治疗可减少CINⅡ的失败率到3%,减低CIN的失败率到7%。冷冻所采用的冷煤、二氧化碳(carbon dioxide)或一氧化氮(nitrousoxide),结果都是一样。惟治疗时,压力不能低到40kg/cm2。与子宫颈接触的探头(probe)部分,除了中间呈乳突状外,四周应该是4~5mm宽。同时,为了均匀及快速冷冻,探头部分可抹上一层薄薄的水溶性润滑油,则更为理想。 一般认为冷冻治疗宜用于病变局限的CINⅠ、Ⅱ级,为提高治愈、减少复发,冷冻治疗需注意以下几点: ①根据宫颈形态及病变范围等选用相应的冷冻头,应以覆盖整个病灶为宜。冷冻头端应涂一薄层水溶性润滑剂作为介质,提高穿透性增加与宫颈的均匀接触,使温度迅速传递 ②冷冻剂用CO2或液氮温度在-75℃以下,压力是冷冻成败的重要因素,必须始终保持在3.92×106Pa(40kgf/cm2)以上,以保证冷冻能力,探头周围要在1.5~2min内形成保持4~5mm厚度的冷球。 ③应用两次即两个冻融期以达到较好疗效。 (2)激光治疗:Bellina和Poleshchuk等于20世纪70年代应用CO2激光治疗妇科肿瘤,80年代国内外文献报道治疗CIN的效果,Towensend(1983)比较激光和冷冻治疗CIN(各100例)的结果,失败率分别为11%和7%。Coppleson综合文献一次治愈率为76%~98%。上海医科大学妇产医院报道用激光治疗CIN 220例,转常率为65.5%,高于其他疗法复发率为5.8%。 激光一般都在阴道镜下操作,所放出的能量由点状光束释出,并由组织吸收,除可摧毁组织并可将其蒸发。激光的触煤也是二氧化碳。连续的治疗比断续的治疗效果要好。深度可达5~7mm。惟治疗时不可用易燃物品,例如酒精、消毒剂等此外,治疗时产生的烟雾可用吸管吹掉,让视野更清楚一些。除了有组织破坏较深的好处之外,激光至少有两种坏处:比电灼、冷冻还要痛,这是深部组织破坏后的必然现象,也因此而出血较多依Parashevadis等人的报道,总失败率是5.6%(119/2130)。在40岁以上病人以及CIN Ⅲ的失败率最高,达75%,CINⅠ最低,为7%所有的病人在激光治疗2年后有3位发现有侵犯性癌此外,Townsend和Richard报道100位病人用激光治疗,另100位病人用冷冻治疗,失败分别为11及7人,表示没有统计学上的差别因此他们的结论是,既然这两种方法的治疗结果都一样,就可考虑用于门诊,方便病人最不痛又可省钱的方法,就是冷冻和电灼。 激光治疗具有操作简便、治疗精确、组织愈合快及并发症少的优点。20世纪90年代有作者采用CO2光导纤维传输激光的报道,操作灵便,并可进入内腔治疗。Baggish等(1985)应用激光切割和气化综合治疗CIN,治愈率达97%对分娩影响甚少。有学者曾用激光锥切治疗473例CIN随诊5年以上,治愈率为96.6%,复发率为3.4%,认为激光锥切适用于颈管刮术阳性、阴道镜检查不满意、CIN面积大、35岁以上及拒绝保守治疗者。 (3)电凝治疗(electro coagulation diathermy):国外不少报道用电凝治疗CIN,在美国、欧洲和澳洲一开始便很普遍,以后延及世界各个角落。对CIN的治疗效果,因为电灼治疗深度可达3~4mm,应该毫无疑问。对CINⅠ和CINⅡ的治疗,几乎也没有失败的报道,但极少数CINⅡ潜藏CIN Ⅲ甚或侵犯性癌,因此在治疗前应该仔细检查,包括阴道镜甚至切片,以及必要时的子宫颈扩刮术(dilatation and curettage,D&C)。对CIN Ⅲ,治疗失败率约13%零期癌有无腺体侵犯者没有区别。Chanen与Rome报道人数最多达1734人。所有病人(CINⅠ~CINⅢ)的失败率只有3%,都在门诊进行。只有少数病人需要深部电灼,才足以破坏较深的病变组织包括腺体,需要麻醉药,可能需要住院。至于可能发生的子宫颈狭窄(cervical stenosis),其实很少,惟在深部电灼后发生的可能性比较高。不妨在电灼的同时行子宫颈扩刮术,可以减少此副作用的发生。优点是治疗面积较广,深度可达3~4mm,治疗效果可达90%~95%Chanen和Rome(1983)报道用电凝治疗CIN 1864例,其中2/3的病例为CIN Ⅲ级,一次治愈率为97%,但电凝不宜过深,否则会引起疼痛和术后出血,故治疗时常需麻醉。 (4)宫颈环状电切术(loop electrosurgical excision procedureLEEP)或转化区大环状切除(large-loop excision of the transformation zone,LLFTZ):LEEP由法国学者Cartier(1981)首创,是一种新型电切疗法。20世纪90年代以来国外陆续报道采用LEEP术治疗CINALVarez等(1994)Messing等(1994)对锥切、激光和LEEP三种方法治疗CIN 110例进行随机研究,结果提示LEEP具有快速简便、廉价、并发症少、便于门诊治疗等优点近年对LEEP的诊治指征、切除范围和存在问题进行了较多的临床研究结合文献和经验,认为下列指征较为适宜。 ①LEEP术的指征: A.LEEP作为诊断方法的指征: a.细胞学为ASCUS或AGC阴道镜检查无明显异常者 b.细胞学或阴道镜检查怀疑HSIL。 c.阴道镜检查不满意,细胞学异常者。 B.LEEP治疗的指征: a.持续CINⅠ无随诊条件者,或CINⅠ伴高危型HPV感染。 b.CINⅡ c.CINⅢ中重度不典型增生。有报道LEEP治疗宫颈原位腺癌的复发率为29.0%,故原位癌尤其是原位腺癌不宜用LEEP治疗(Widrich等,1996)。 ②LEEP的治疗范围及效果:LEEP术的锥切范围应超过宫颈病变外1mm,深度7mm,颈管深度15mm左右。若用于CINⅠ或ASC时宫颈深度和颈管深度均为4mm即可(卞美璐等,2000)LEEP治疗CIN的治愈率为89.4%~93.3%。并发症的发生率为2.7%~14.1%,主要是术后出血 ③LEEP术存在的问题:LEEP这一新治疗方法的应用时间较短,存在不少问题,如LEEP能否作为排除浸润癌的诊断方法、是否适宜于原位癌的治疗、热损伤是否影响锥切边缘组织的病理评估、治疗不足或治疗过头等等,文献报道不一尚待进一步探讨。 (5)宫颈锥切术:是国内外常用的传统治疗方法,欧洲曾广泛用于CIN的治疗,但因不少作者报道锥切术后残存病灶及复发率高,又有一定的并发症因此多数学者主张应严格掌握锥切的适应证,在年轻未育的原位癌患者的治疗中仍有一定地位,此外对病灶局限、拒绝或不能耐受大手术的CIN Ⅲ级者,亦可采用锥切术 锥状切除尤其适合重度CIN和CIS,既可诊断,又可治疗显微侵犯癌中如果只有极少的侵犯,也都可以考虑锥状切除。此手术经过阴道,若把切下的子宫颈倒过来看呈圆锥形,故又称锥状切除或圆锥切片。手术时子宫颈的转换区(transformation zone)即鳞状上皮和柱状上皮细胞交界处一定要看到,而宫颈管扩刮(endocervical curettage)的标本必须没有癌细胞。为了做好这个工作,通常先暴露子宫颈先用沾有生理盐水的棉棒将子宫颈表面的黏液洗干净,最后用4%醋酸均匀涂在子宫颈上,醋酸与上皮层病灶所产生的蛋白凝结而呈白色,切除部分的边缘就得涵盖所有的白色地带因此形状不一定是圆形,切口以病灶为准。当然需要多留些边缘,就是边缘不能有残留病灶。在阴道镜引导下做这个手术最好,惟一般临床医师如果事先已有良好的阴道镜检查结果,手术时候能用醋酸协助范围的测定,切下足够的边缘,当可减少残留病灶和复发,圆锥切下来的标本边缘仍有癌细胞的时候,需要第二次切除,因为在有问题的边缘偶尔会有侵犯癌。我们另外的建议是,可以先做抹片,如果抹片结果正常可以先观察。除非是有子宫颈狭窄影响了抹片的结果,才做第二次切除。 由于锥状切除一定合并做宫颈管扩刮手术,因此可使用麻醉药物,全麻、局麻均可。可使用深度镇静剂,时间为15~20min。手术用的刀片种类很多,如电刀、一般刀片以及激光刀无论在止血、病理判读上都几乎没有太多的差别。对比较常见的出血问题,电灼确实有很好的止血效果。手术结束前,若在伤口再放上一片止血网(surgicel)或泡沫胶(gel foam),则止血效果更好相反用子宫颈上下的上皮向内口并将四周包起来的缝法(Sturmdorf suture),止血效果一般。目前,这些合并症已不常见锥状切除后可能引发子宫颈狭窄以及子宫颈闭锁不全(incompetent cervix),则更是少见。至于切除的边缘不易判读的CIN病人,如果在手术后第一年抹片都正常的话效果良好。以后出现不正常抹片的几率只有0.4%。Kolstad等人在追踪做了锥形切除的795例原位癌(CIS)5~25年后,发现复发原位癌仅有2.3%(19/795),侵犯癌是0.9%(7/795)Bjerre等人的原位癌复发率则只有0.6%,侵犯癌为0.6%。依台北荣民总医院的统计(1998),775位原位癌追踪5年以上原位癌的复发率为0.25%(2/775),侵犯癌为0.13%(1/775)。 环形切除(loop electrosurgical excision procedure.LEEP)在20世纪90年代风靡一时,是锥状切除的另一种方法,在可以见到子宫颈的转换区后做一个环状切除。一般深度可达5~8mm,也具有诊断和治疗效果。 20世纪90年代后文献中将传统的宫颈锥切术称为冷刀锥切(CKC),在重视生存质量的今天,观念的更新和技术的提高,使人们重新认识到冷刀锥切在CIN诊断和治疗中的价值,目前CKC的临床应用增多,已成为CIN患者的一个重要治疗手段。 为减少锥切术后复发,锥切术时应强调以下几点: ①宜在碘染、VIA和(或)阴道镜下进行。 ②切除范围包括阴道镜下所见异常病变、整个转化区、全部鳞柱交界及颈管下段,切除宽度在病灶外0.5cm,深度至颈管内口以下,一般2.0cm左右。 ③锥切标本须作详细的病理检查,尤其是标本边缘和锥顶组织检查有无残存病灶。 锥切术后的近期并发症主要是出血(5%~10%),远期并发症有宫颈管狭窄、宫颈内口松弛,以致发生晚期流产或早产等。 (6)全子宫切除术:是宫颈原位癌最常用而彻底的治疗方法,在癌前病灶,尤其是CINⅡ及CIN Ⅲ已经不再想生育的人,或者合伴有其他子宫、卵巢和输卵管疾病者,譬如良性肿瘤,通常都会做子宫切除;若合并有以前比较常见的子宫下垂(uterine prolapse)则多半会从阴道做全子宫切除(vaginal hysterectomy)。针对原位癌Kolstad等人提出的报告,238位接受子宫切除病人中,长期追踪5~25年的结果:复发率(原位癌)1.2%(3/238),侵犯癌2.1%(5/238)与锥状切除比较,虽然有数字上的差别,但是没有统计学上的差别。跟Bjerre等人(3729人)的看法在统计学上几乎一样:子宫切除后原位癌的复发率0.9%,侵犯癌0.3%。 至于手术为了减少复发,以往医师都会多切除部分上阴道。Creasman和Rutledge等人在分析861位病人后,强调没有这个必要,他们认为子宫颈原位癌的复发与切除阴道的多少无关。按各作者所分析人数的多少列在下表以供参考(表4,56)。 对已无生育要求或中老年的CIN Ⅲ级患者,全子宫切除术也是优先选择的治疗方法。但对是否同时切除部分阴道仍意见不一,Greasman及Rutledge曾研究发现原位癌的复发与阴道壁切除无关,主张不必扩大手术。Parson等(1978)强调切除适当的阴道壁,以最大限度地减少复发的危险。但人们注意到“高危原位癌”的问题,认为多个腺体、深层腺体、颈管高位及浅层病变广泛多中心性癌变,特别是最易波及阴道上段,对这类所谓“高危原位癌”的处理,单纯子宫切除显然不妥,施行筋膜外扩大全子宫切除或次广泛子宫切除较为适宜。 (7)放射治疗:凡有手术禁忌证或拒绝手术的原位癌患者,采用单纯腔内放疗即可。 (8)原位腺癌和腺上皮内瘤变的处理:由于对腺癌的自然发展史不甚了解对ACIS和CIGN处理的报道也很少,但最近几组研究值得引起关注。Poynor等(1995)报告28例ACIS锥切标本中40%有残存病灶,锥切边缘阴性者有43%复发,总复发率达47%,其中13.3%为浸润癌提示ACIS具有多病灶特点,常与浸润性腺癌并存Kenned等(1996)报道细胞学诊断无明确意义的不典型腺上皮细胞(AGUS),77例中至少4%有浸润癌,13%有癌前病变,其中1例在4个月内发现腺癌,作者认为对这些“高危”患者需进一步评价,包括阴道镜、颈管刮术和内膜病理检查。Azodi等曾报告40例原位腺癌的治疗结果,冷刀锥切LEEP和激光锥切术后宫颈管内切缘阳性分别为24%、75%和57%,对有生育要求的患者,作者推荐CKC评价原位腺癌以排除浸润性腺癌,此外,对锥切活检边缘阴性和ECC阴性的原位腺癌也主张采用Ⅰ型子宫切除术。对ACIS和CIGN的处理目前尚无一致意见,鉴于其特有的生物学行为宜在仔细检查、全面评价、准确诊断后给予与CIN不尽相同的恰当处理。预后预防预后 Richart曾指出CIN的异型程度越高、累及上皮厚度越深,发展为浸润癌的可能性越大,反之级别低的CIN逆转到正常的机会越多。CIN有三种转归:①消退(或逆转);②持续不变(或病情稳定);③进展(或癌变) 1.CIN转归相关因素 (1)HPV型别:有研究提示HPV型别是CIN转归的相关因素(Richart等,1987)。持续高危HPV感染发生宫颈癌的危险性增加250倍。Campion等(1986)对100例CINⅠ级随诊2年余,高危HPV 16,18型阳性者,56%进展为CIN Ⅲ级,而低危HPV6型阳性者仅20%有进展。 (2)CIN程度:随CIN级别的增高发展到浸润癌的几率增加,大体上CIN有15%可发展为宫颈癌,其中CINⅠ、ⅡⅢ级发展到癌的危险性分别为15%、30%和45%见表7Mill等(1992)报道CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ级进展到浸润癌的危险性分别为正常妇女的4倍、14.5倍和46.5倍。 (3)年龄:随年龄增长,CIN病变的逆转率下降。Mill等发现35~39岁CIN患者的总逆转率为77%,40岁以上则为61%。 (4)其他:如CIN的干预治疗、随诊时间等。 2.关于SPI的转归 多数学者认为SPI具有与CIN相似的临床和生物学特性,目前对SPI的转归虽有争议但20世纪80年代以来的几组报道提示HPV也有三种转归,且与HPV的型别有关。Rome和Chanan等(1987)报告259例未治疗的SPI,随诊18个月其中16%有进展,39%持续不变,45%消退Syrjanen等(1987)报道宫颈细胞学诊断HPVⅠ的513例中,25%进展为CIN,60%持续不变,14%消退。 3.宫颈原位癌的转归 多数认为原位癌可进展为浸润癌,仅少数自然消退或经活检后消失也有作者认为原位癌不会自然消退Mcindoe等(1984)报道300例未治疗的原位癌,随访10~20年,转浸润癌率分别为18%和36%。杨学场等(1992)观察了69例拒绝治疗的原位癌患者,其中26%在平均5.2年内发展为浸润癌。预防 有些学者认为不需特殊治疗,可随访观察,因为低的HPV感染而致的阴道镜下所见的轻度病灶,其恶变的机会较小。有些认为应进行治疗,因为少部分CINⅠ为高危型HPV感染,其有赘生性趋向。
真菌性阴道炎是由白色念珠菌引起的。它的传播和复发确实与性活动有着密切的关系,所以它也属于性传播疾病之一。妻子反复发生真菌性阴道炎,很可能是因为丈夫的生殖道、口腔、肠道内潜伏着白色念珠菌。由于病菌寄居部位的环境不适宜其繁殖,所以可不出现损害和症状,但是可以通过房事等性活动悄悄送入最适宜其繁殖的阴道,引起旧病复发。要想杜绝真菌性阴道炎的复发和男女之间的相互传播。多见于孕妇、 糖尿病患者或长期应用抗生素者。基本信息真菌性阴道炎 疾病名称:真菌性阴道炎 疾病拼音:zhēn jūn xìng yīn dào yán 疾病英文:mycotic vaginitis 疾病分类:妇产科疾病症状 症状:外阴阴道奇痒,白带粘稠,呈豆渣样、凝乳状或白膜状,阴道粘膜红肿, 严重时形成浅溃疡。患者外阴瘙痒、灼痛。严重时坐卧不宁、痛苦异常。还可有尿频、尿痛及性交痛。急性期白带增多,典型的白带呈白色稠厚豆渣样。检查可见小阴唇内侧及阴道粘膜上附着白色膜状物,擦除而露出红肿粘膜面。急性期可见到白色膜状物覆盖下的糜烂面及浅表溃疡。分泌物中可查到白色念珠菌。疾病病因 霉菌是真菌的一种类别,霉菌(fungus)有许多种,在人体最主要的为白色念珠菌属。阴道感染80%~90%系白色念珠菌引起,其余是别种念珠菌和球拟酵母菌属(Tomlopsis),何为外阴阴道念球菌病(VVC)?真菌性阴道炎是指霉菌性阴道炎实际上即念珠菌阴道炎或阴道念珠菌病(vagmal candidiansis)。白色念珠菌呈卵圆形,由芽生孢子及细胞发芽伸长形成假菌丝,假菌丝与孢子相连成分枝或链状。念珠菌通常是一种腐败物寄生菌,健康人的口腔、阴道、消化道等处,都有念珠菌,平常不引起疾病, 但当机体免疫功能低下时,如孕妇、糖尿病患者,以及长期应用广谱抗菌药,大量应用雌激素等,均可使阴道正常酸碱度改变或菌群失调,机体环境适合念珠菌生长繁殖,便侵犯寄主的组织发病。也有经过性交直接传染而致病的。 健康女性阴道内有细菌吗?女性阴道内正常菌群大约有400多种,它们共生共存,保持相对稳定状态。健康女性阴道内可分离出20多种微生物,包括乳酸杆菌、大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌、白色念球菌、支原体等,其中乳酸杆菌占优势,它对保持阴道正常菌群及阴道自洁作用起到关键作用。 罪魁祸首是谁?主要病源菌是酵母菌,而其中白色念球菌大约占80-90%左右,常常同时侵犯外阴和阴道,故称外阴阴道念球菌病。 白带增多的非孕妇女中,约有10%、孕妇中约有30%在阴道内有此菌寄生,当阴道糖原增加、酸度大于4时,或在机体抵抗力降低的情况下,便可成为致病的原因,长期应用广谱抗生素和肾上腺皮质激素,可使霉菌感染大为增加。因为上述两种药物可导致机体内菌群失调,改变了阴道内微生物之间的相互制约关系,抗感染的能力下降。此外,维生素缺乏(复合维生素B)、严重的传染性疾病,和其他消耗性疾病均可成为白色念珠菌繁殖的有利条件。妊娠期阴道上皮细胞糖原含量增加,阴道酸度大于4,加之孕妇的肾糖阈降低,常有营养性糖尿,小便中糖含量升高而促进白色念珠菌的生长繁殖。 因此,一旦得了阴道炎,治好病后。为了防止复发,要知道阴道的弱酸性环境能保持阴道的自洁功能,养成良好的卫生习惯,Ph4弱酸配方的女性护理液适合日常的清洁保养,并避免不洁性生活。 脚气(足癣)会传染到阴道吗?一般讲不会的,和阴道内的病源菌不同。发病诱因:孕妇;糖尿病患者;使用大量激素;使用大量广谱抗菌素;使用大量雌激素;口服避孕药物;营养过渡;缺乏维生素B恶性肿瘤;泌尿道梗阻;消化道传播;酗酒;穿紧身内裤; 是否可以通过性传播?争论较大,一般认为是自身传播而非性传播。传染途径 1、间接接触传染也是霉菌性阴炎的一条传播途径。接触被霉菌患者感染的共厕所的坐便器、浴盆、浴池坐椅、毛巾,使用不洁卫生纸,都可以造成传播。 2、性传递也是导致发生的原因之一。女方有症状者至少有10%的男方患有霉菌性尿道炎,应同时给予合理治疗以防交互感染。 3、大量服用抗菌素。服用抗生素改变了阴道的微环境,致病的细菌病源体就可能繁殖,最终导致局部的霉菌性阴炎发作。 4、没有保健常识。有些女性为了保持卫生经常使用药用洗液来清洗阴道,或者反之用清水洗阴部,这样都很容易破坏阴道的酸碱环境,反而容易感染上念珠菌性阴道炎。日常清洁可使用娇妍ph4的弱酸性女性护理液。 5、糖尿病、怀孕期都可能造成阴道的念珠菌大量繁殖带菌率增高。易感人群 1.大量使用广谱抗生素:孕妇是霉菌性阴道炎的易感人群,通常妇女阴道中寄生着许多细菌,这些不同的菌群间相互制约,形成共生状态,是不致病的。广谱抗生素的大量、长期应用,使阴道内的菌群发生紊乱,相互间的抑制作用被改变,白色念珠菌得以大量繁殖。随着抗生素应用的日益广泛,霉菌性阴道炎的发病率也有所升高。 2.妊娠:妊娠期体内性激素水平较平时明显升高,这会使阴道上皮细胞内糖原含量增加,增加阴道酸度,形成有利于念珠菌生长的环境;同时,妊娠可使细胞的免疫力下降,这就使念珠菌容易致病。据统计,1/3的孕妇阴道中有念珠菌存在,发病率约在15%左右。 3.糖尿病:患糖尿病后,体内糖代谢紊乱,血糖升高,阴道上皮细胞内糖原含量增加,同样使阴道内酸度增加,念珠菌宜于生长繁殖。 4.应用皮质类固醇:长期应用皮质类固醇会使白细胞吞噬能力下降,减低机体免疫力;同时皮质类固醇还能使机体血糖水平升高,使霉菌性阴道炎发生的可能性增加。 5.应用免疫抑制剂:会使机体免疫力下降,是霉菌性阴道炎的易感人群。 6.应用雌激素:雌激素有使糖原在阴道上皮细胞内沉积的作用。这些糖原在阴道乳酸杆菌的作用下分解成乳酸,使阴道酸度增加,有利于念珠菌生长。 7.患严重疾病使抵抗力下降,或复合维生素B缺乏时,也是霉菌性阴道炎的易感人群。诊断检查 根据典型的临床表现及目检阴道排泄物,诊断霉菌性阴道炎,通常并无困难。但对非典型病例,为了证实诊断,凡疑为带霉菌者,或了解治疗效果,必须作阴道分泌物检查。可直接取阴道分泌物置玻片上,加一小滴等渗氯化钠溶液或10%~20%氢氧化钾溶液,加盖玻片,微加热镜检,红、白细胞及上皮细胞立即溶解,而霉菌即以线样纤维或菌丝体(mycelia)的形式显示,并有微芽或分子孢子(conidia)贴附。但此法可靠性较低(60%)。如取阴道分泌物涂片经革兰染色,镜下可找到成群革兰阳性浓染的卵圆形孢子,或可见到假菌丝与出芽细胞相连成链状或分枝状,容易辨认,可靠性可提高至80%。最可靠的方法是进行霉菌培养。此外,亦要注意相关的诱因,如有应用大剂量甾体激素或广谱抗生素史,及糖尿病患者需做尿糖及血糖检查等。治疗方案 注意皮肤及外阴部的清洁。不用公共浴盆及坐厕,外阴洗涤用具及内裤随时煮沸消毒。治疗期间避免性交。 避免长期使用广谱抗生素及糖皮质激素。如有糖尿病应积极治疗。 局部治疗:①真菌感染轻度的表现为白带多黄,外阴瘙痒,阴部有异味,重的白带呈豆渣状,外阴瘙痒,下身有腐臭味,用御阴宝第二天有渣样物排出后,三天瘙痒消失,白带逐渐恢复正常,轻者一个周期干净,重的二个周期解决。②克霉唑栓0.1,2/d,共3d,或1/晚,用7d。酮康唑栓0.2置阴道深部,1/晚,7d为1疗程或用酮康唑霜涂于阴道壁,1/晚,共7d。 口服药物:制霉菌素片50万U,4/d,10d为1疗程,或曲古霉素10万~20万U,2/d,共5~7d。酮康唑片400mg,1/d,共5d。 夫妇同时治疗。常规治疗 消除引起此病的诱因,即积极治疗糖尿病,及时停用抗生素、雌激素,勤换内裤,盆、毛巾等均用开水烫。2、用娇妍ph4的弱酸性女性护理液冲洗外阴道后,可选用下列非处方药和处方药。养护治疗 用0.1%新洁尔灭、3%过氧化氢或2%碳酸氢钠液拭洗阴道后,阴道壁涂以1%龙胆紫或制霉素膏(每克凡士林内加制霉素5万单位);一日1次,7次为一疗程。另外选用娇妍消毒凝胶塞入阴道,每晚1次,10~14次为1个疗程。对于复发、久治不愈的患者,可以服用灰黄霉素以抗真菌。阴道用药 效果好、药物价格便宜、使用安全、妊娠期可用;达可宁栓:200mg/枚,每晚一次,共7天;400mg/枚,每晚一次,共3天;娇妍消毒凝胶:每晚一次,共14天;克霉唑片:100mg/片,每晚一次,共7天;凯妮汀(克霉唑500mg+乳酸),一次上药;全身用药:经期、处女、不方便使用栓剂的人、较严重的病人、可同时治疗其他部位的感染。氟康唑片:150mg,服用一次;伊曲康唑:100mg,每日两次,共一天;酮康唑:200mg,每日两次,共五天;怀孕期如何治疗?怀孕后患病率增加2-3倍,治疗目的:可防止早产、胎膜早破、新生儿真菌感染;只可局部用药,禁口服。可使用娇妍消毒凝胶、克霉唑、达克宁、凯妮汀,用法和非孕期相同。 治好的标准有哪些?症状消失;妇科检查无异常;治疗结束后,在月经干净后,分泌物涂片阴性,连续3个周期;为何容易复发?诱因未去除;治疗不彻底,症状一消失就停药,疗程不够;和性生活有关;合并有其它感染;消化道真菌感染;原因不明;反复复发如何治疗?去除诱因;建议做真菌培养及药敏,根据结果选用药物;强化治疗,采用低剂量长疗程治疗;酮康唑:400mg/日,连服2周后,改为100mg/日,服用6个月;氟康唑:150mg/顿服,第4天、第8天再各服一次相同剂量,改为150mg/周,服用6个月;伊曲康唑:200mg/日,服3天,改为100mg隔日一次,服用6个月。同时可阴道用药:达克宁栓:200mg/枚/日,每月用7天,用6个月;400mg/枚/日每月用3天,用6个月;克霉唑:500mg/枚/月用6个月;娇妍消毒凝胶:每月用14天,用6个月;注意事项 在女方进行治疗期间,无论男女有无症状,也应在医生的指导下口服抗真菌药,如伊曲康唑以杀灭体内可能潜藏的白色念珠菌。女方在阴道塞药治疗时,宜同时口服制霉菌素,杀灭自己肠道内的白色念珠菌。治疗期间应暂停房事。等到症状完全消失,疗程结束后方可恢复房事,但男方仍应戴避孕套。直至白带化验找不到真菌,方可不用避孕套。 改变不良的性习惯。口交或肛交可将口腔及肠道内的真菌引入阴道,引发真菌性阴道炎。故有此性习惯者应予以戒除。性关系紊乱是性传播疾病的主要传播途径,男方双方洁身自爱是保护自己和伴侣免受性传播疾病侵害的“双保险”。 患有糖尿病或长期应用广谱抗生素,可因阴道内环境改变,适宜于真菌大量繁殖,所以很容易受到真菌感染。反复发生真菌性阴道炎的患者应当在医生的帮助下积极消除这些隐患。此外,还应注意个人卫生,勤换勤洗内裤 ,在患病和治疗期间,换下的内裤、用过的毛巾和浴盆等,均应用开水烫洗。保健贴士 当人体抵抗力下降,或患严重疾病以及有复合维生素B缺,乏或长期使用免疫抑制剂时,霉菌性阴道炎就容易乘虚而入。 特别是春天风景好,对女性来,说也是"个多事之春”。为啥这样说呢?因为,春季气候潮湿,女性由于生理结构特殊,很容易被这些复苏过来的细菌侵扰,最近就有一些女性受到了霉菌的困扰。 要预防这个疾病主要是养成良好的卫生习惯,勤换洗内裤并放于通风处晾;干盆具、毛巾自己专用;内裤与袜子不同盆清洗。 而对于已婚女性来,说平时做好阴道保健也很重要,除了日常清洗外,还应该让阴道保持一定的酸碱度,通过功能锻炼等恢复肌肉组织弹性,避免细菌的侵扰。1、科学清洗阴道 在正常的情况下,我们的阴道(疾病)会自己保持酸碱值的平衡,不要以清洁剂或是清水清洁阴道,甚至过度刷洗,这样不仅可能破坏阴道环境的平衡,也有可能造成阴道伤害,所以平时只要以Ph4弱酸配方的女性护理液洗即可。2、穿棉质通气的裤子 平时尽量穿棉质通风的内外裤,保持干爽,平时如果分泌物不多尽量不要用卫生护垫,如果使用就一定要勤更换,以免滋生细菌。3、少吃刺激性食物 正常情况之下,我们的天然免疫系统会自动去应付这些入侵的菌种,所以我们平时就要有健康均衡的饮食,少吃刺激性的食物,让免疫系统正常运动。4、切勿滥用抗生素 使用抗生素一定要经过医师的同意与处方,因为抗生素虽然可以杀死细菌,却会助长霉菌的孳生,所以千万不要滥用抗生素。5、性生活正常单纯 许多阴道疾病的感染途径都是从性行为所传递的,如果性伴侣过多,就较难掌控是否感染的情况,所以只要性生活单纯,感染特定的阴道(疾病)疾病几率就会大大减少。6、心情保持愉快 保持心情愉快也是一种增进免疫力的好方法,另外平常的生活作息也要正常,这样才能让免疫系统正常运作。危害 当女性感染连阴道炎后,阴道内pH值改变,阴道内的环境不适合精子生存和繁殖,致病菌吞噬精子,这样就会对女性生育造成影响。特别是女性在妊娠期间感染阴道炎,危害会增大,因为还会危及到胎儿——轻则引起胎动不安,重则导致早产、流产。这些会直接威胁着胎儿的发育和健康。 在一定的时间内,感染了阴道炎之后,直接给正常的性生活带来不良影响,甚至因阴道炎感染造成性生活不和谐、阴道内疼痛,更有甚者,因细菌感染而引发不应引发的病症,给夫妇带来不应有的烦恼。影响夫妻性生活质量。 因为感染了阴道炎没有及时进行治疗,还有可能会导致女性局部抵抗能力下降,导致感染其他妇科炎症,例如盆腔炎,宫颈炎,附件炎等疾病。都是女性感染了阴道炎常见的危害,女性感染了阴道炎,就应该及时进行治疗。因为阴道炎的危害较大,患者切不可掉以轻心。造成不孕 我们知道,阴道在正常情况下有一个相对安全的环境,菌群比较平衡,酸碱度比较均衡。这种适宜精子暂时存留、通过的环境,是非常重要的,一旦这种环境被破坏,就容易发生不孕。如果患了霉菌性阴道炎,阴道的酸碱度的改变会使精子的活动力受到抑制,且炎性细胞可吞噬精子,并使精子活动力减弱,白色念珠菌有凝集精子的作用,以及炎症发生时的性交痛和性欲减退等,均可影响怀孕。此种不孕经积极治疗后可很快恢复正常。但霉菌性阴道炎导致的不孕是暂时性的,疾病治愈后仍可受孕。影响胎儿发育 孕妇患病后,极少数人阴道中的念珠菌能经宫颈上行,穿透胎膜感染胎儿,引起早产。另外,当胎儿经母亲阴道分娩时,也可能被念珠菌感染,多引起口腔念珠菌病,如通常所说的鹅口疮就是口腔念珠菌感染引起的。有些婴儿还可能出现肛门周围念珠菌性皮炎。由此可见,为了避免感染胎儿,孕妇患霉菌性阴道炎后应积极治疗。引起其他疾病 若霉菌性阴道炎长期不治疗的话,易造成炎症上行,引起宫颈炎和宫颈糜烂,如果病原体进入宫腔,则会引起输卵管卵巢炎症、盆腔炎等,最后影响怀孕。影响生活质量 得了霉菌性阴道炎,会伴有外阴瘙痒等症状,对女性的生活和工作会造成诸多的不便和影响,也会影响到夫妻生活。真菌性阴道炎问题霉菌性阴道炎是性病吗 首先可以明确霉菌性阴道炎不是性病,霉菌性阴道炎是一种常见的妇科感染性疾病,由于其特殊的瘙痒,灼痛等不适,给患者带来了很大的痛苦。更令女性苦恼的是,霉菌性阴道炎总是复发。 霉菌性阴炎是性病吗?相信大家都知道问题的答案了,但是霉菌性阴道炎是会传染的,可以直接传染给对方(与患者发生性生活的男性),也可以间接传染(如:与患者共用毛巾、浴盆等),这些都是霉菌性阴道炎的传播途径。当女性与念珠菌培养阳性的男性有性接触时,其被感染率为80%。与患有霉菌性阴道炎的妇女有性接触的男性中,约1/2的人会被感染。也就是说,霉菌性阴道炎可以通过性行为传播,这就是女方患这种阴道炎时,其配偶也要同时接受治疗的原因。那接触被霉菌阴道炎患者的物品会传染吗?共厕所的坐便器、浴盆、浴池坐椅、毛巾,使用不洁卫生纸,都可以造成传播,当被感染者外阴阴道的念珠菌达到一定数量时,即可发生霉菌性外阴阴道炎。影响月经 真菌性阴炎对月经是有一定影响的。比如就会影响月经颜色的变化,月经周期变长或变短等。 真菌性阴炎对月经的影响,一般常见的就是会引起月经变色、月经周期短变长或变短、月经推迟等现象。真菌性阴道炎,是一种比较顽固且容易复发的疾病,因此在日常生活中要有良好的卫生习惯。预防感染,注意外阴的卫生清洁.月经期见不要同房。内裤尽量选择棉质的,比较柔软的,保持很好的透气性,另外还要每天换洗,每天用Ph4弱酸配方的女性护理液清洗外阴,清洗外阴的盆和毛巾要用沸水消毒,换洗的内裤要放在阳光下晒干。同时治疗方法也要合理,可以选择物理疗法,或是药物疗法,综合的治疗真菌性阴道炎。比如采用中药冲洗,雾化,光谱,上药,微波等治疗方法,来改变阴道内环境,使阴道干燥,从而加速真菌死亡。同时能够加速局部血液循环,增加局部上皮细胞的抵抗力,使炎症消失,效果还不错。 锻炼身体,均衡饮食,增强自身的抵抗力也是防止感染病菌的重要因素。像含糖量比较高的食品要少吃。不可滥用抗生素等等。 建议不小心感染真菌性阴炎的女性患者要积极就医并配合医生的治疗,在患病期间和治疗期间最好禁止性生活。如果反复发作久治不愈,应该考虑有无患糖尿病的可能。